El curso CSC Estructural está ya muy próximo, se celebrará los días 31 de marzo y 1 de abril, en Barcelona.

Por este motivo hemos considerado muy conveniente entrevistar a los componentes del equipo de dirección del curso que, sin duda alguna, tienen una perspectiva privilegiada sobre este creciente y apasionante ámbito de la Cardiología Intervencionista.

1 ¿Cuál es el objetivo del CSC estructural?

El curso tiene como objetivos: a) mostrar los procedimientos de intervencionismo estructural de forma sencilla; b) dar consejos y pautas para la selección adecuada de pacientes para iniciar de forma exitosa un nuevo programa y c) mostrar las novedades técnicas, de imagen cardíaca y de dispositivos que se hayan incorporado en el último año. Por este motivo es un congreso dirigido a un amplio espectro de operadores. Desde aquellos que necesitan convencerse de que los procedimientos bien planificados no son tan complejos, pasando por los que ya están dando los primeros pasos y sin olvidar a operadores expertos que quieren apuntalar aspectos técnicos concretos.

2 ¿Qué formato es el que piensas es el más didáctico para la formación en cardiopatía estructural?

El programa ha de ser combinado,pero creo que es el sistema “see one, do one, teach one”. En nuestro caso, el curso de CSC sirve sobre todo para la primera fase, para el “see one”. Pero el objetivo ha de ser ayudar a los diferentes operadores en el “do one” y que posteriormente se incorporen al congreso para que sean parte del “teach one”. Las curvas de aprendizaje de unos han de servir para amortiguar las de los otros.

3 ¿Cuál piensas que va a ser la evolución de intervencionismo transcateter mitral en los próximos años?

Creo que en los próximos años vamos a ver un crecimiento progresivo de las terapias de reparación mitral “borde-a-borde” tipo Mitraclip o Pascal de manera que van a formar parte de nuestro arsenal terapéutico cotidiano. Estas terapias van a tener un papel fundamental en la insuficiencia mitral funcional y en pacientes con insuficiencia mitral degenerativa de alto riesgo quirúrgico. Por otro lado, la terapia con Mitraclip/Pascal se va a considerar como una primera opción en casos de insuficiencia mitral aguda, tras infarto de miocardio, para evitar el riesgo quirúrgico en pacientes inestables.

 En cuanto a las terapias de sustitución mitral percutánea, también van a adquirir una relevancia creciente. A la vez que diversos hospitales van a incorporar Tendyne (Abbott Medical), la única válvula mitral con marcado CE, otras válvulas mitrales de acceso transapical o transeptal van a aparecer en el mercado. Sin ningún lugar a duda, el campo de la sustitución mitral percutánea va a experimentar una gran evolución en los próximos años.

4 ¿Crees que existen diferencias significativas entre los distintos dispositivos para cierre de FOP?

Creo que existen diferencias muy significativas entre dispositivos. El objetivo principal de un dispositivo de cierre de FOP es bloquear el paso de trombos entre aurícula derecha e izquierda. Tras conseguir este objetivo, existen otras características adicionales que pueden diferenciar un sistema de otro. Además de dispositivos recubiertos que eviten el riesgo de alergia a níquel, existen otros factores como la generación de arritmias o la capacidad de cruzar el dispositivo en caso de necesidad de acceder a la aurícula izquierda que nos hagan decantar por un dispositivo u otro. En la actualidad existen varios dispositivos con evidencia suficiente que permiten hacer un uso diferencial de los mismos en función de la necesidad de un mayor sellado del FOP, riesgo potencial de arritmias, alergia a níquel o eventual necesidad de cruce a aurícula izquierda en un futuro.

5 ¿Cuál piensas que va a ser la evolución de intervencionismo transcateter aórtico en los próximos años?

El intervencionismo transcatéter aórtico está llegando (o ha llegado) a tal grado de perfeccionamiento técnico que es difícil predecir cuál será su evolución y mejoría en los próximos años.

A nivel de indicaciones es probable que siga expandiéndose la técnica a otros escenarios clínicos que hasta el momento no están recomendados en las guías de práctica clínica. Algunos ejemplos son la TAVI en válvula aórtica bicúspide, estenosis aórtica severa asintomática, estenosis aórtica moderada sintomática o con disfunción ventricular y tratamiento combinado de la valvulopatía aórtica con valvulopatía mitral-tricúspide o enfermedad coronaria. Así mismo, los procedimientos de “TAVI dentro TAVI” también tendrán su importancia en el futuro, a medida que cada vez más pacientes jóvenes se van tratando con TAVI y superarán los 10-15 años de seguimiento.

Desde el punto de vista técnico, la ausencia de regurgitación aórtica residual será la norma en la mayoría de los casos (similar a los resultados quirúrgicos), el alineamiento comisural sistemático con todos los tipos de válvulas y la individualización de una válvula personalizada para cada paciente. Además, sería ideal conseguir una mejoría en los resultados de los trastornos de la conducción, para conseguir expandir aún más la técnica en pacientes más jóvenes, sin penalización en este sentido.

Los procedimientos cada vez están más estandarizados y se diferenciará entre los casos complejos y casos sencillos. Mientras que, en los primeros, se requiere un equipo altamente especializado, es probable que para los segundos el procedimiento se realice de forma similar a como ahora realizamos una angioplastia coronaria. Parece difícil pensar que se adoptará la vía radial para implante de una TAVI, pero ¡quién sabe lo que ocurrirá en el futuro!

6 ¿Cuáles crees que son las indicaciones actuales para el cierre de orejuela?

Las indicaciones actuales para el cierre de orejuela no están del todo bien recogidas en las guías de práctica clínica y dependen mucho del centro y medio en el que cada uno se encuentre. Tradicionalmente en Europa el cierre de orejuela se ha reservado para pacientes con fibrilación auricular y contraindicación para la anticoagulación oral, principalmente por antecedentes de sangrado mayor. Sin embargo, la indicación en Estados Unidos (basada en los estudios randomizados iniciales) ha sido como alternativa a la anticoagulación oral en pacientes que sí toleran este tratamiento. Otras indicaciones en las que cada vez se está prestando mayor atención es como tratamiento coadyuvante a la anticoagulación oral en pacientes con eventos isquémicos a pesar de tratamiento anticoagulante y como tratamiento alternativo en pacientes que sin haber tenido un evento hemorrágico, se estima que tienen alto riesgo de tenerlo. También confío en que el cierre de orejuela se expanda a pacientes que se sometan a una ablación exitosa de fibrilación auricular pero que por una puntación de CHA2DS2-VASc>1, se prefiera realizar un cierre de orejuela frente a mantener la anticoagulación de forma crónica durante largos periodos de tiempo. Por último, el cierre preventivo de la orejuela izquierda en el contexto del tratamiento de la valvulopatía aórtica y mitral, similar al estudio LAAOS en el escenario quirúrgico, es una potencial indicación en el futuro próximo.

7 ¿Crees que existen diferencias significativas entre los distintos dispositivos para cierre de orejuela?

En la actualidad contamos con varios dispositivos para el cierre de orejuela, en nuestro país disponemos 3 para su uso diario. Todos ellos presentan diferencias en cuanto a diseño y concepto de cómo ocluir el apéndice izquierdo. Es justo reconocer que la gran mayoría de la evidencia científica que disponemos en la actualidad ha sido creada con el uso del dispositivo Watchman (Boston Scientific) y de los datos derivados de sus estudios. Estos datos han sido claves a la hora de arrancar con esta terapia. Este dispositivo ha mejorado de forma significativa en su evolución a Watchman FLX, con altísimas tasas de éxito en los procedimientos y muy baja tasa de complicaciones. El dispositivo AMULET (Abbott Vascular) ha sido testado recientemente contra el Watchman con resultados similares. Este oclusor también ha evolucionado y en la actualidad está en fase de lanzamiento una vaina deflectable que puede permitir optimizar el resultado. Finalmente, el dispositivo LAmbre (Lifetech) presenta unas características de diseño que nos permite abordar anatomías complejas con altas tasas de éxito.

En mi opinión los 3 dispositivos obtienen altas tasas de éxito cuando se utilizan de forma adecuada en los escenarios anatómicos que les favorecen. Por ello creo que lo que se debe buscar es documentar de la forma más precisa la anatomía de la orejuela y estructuras circundantes y seleccionar el dispositivo con el que creamos que vamos a conseguir la exclusión completa del apéndice, que es lo que en definitiva marcará el éxito clínico del procedimiento.

8 ¿Cuál piensas que va a ser la evolución de intervencionismo transcatéter tricuspídeo en los próximos años?

No hay duda que el intervencionismo tricuspídeo va a ser un campo de gran desarrollo en los próximos años. Esto se debe a que estamos empezando a concienciarnos que es una valvulopatía asociada a mal pronóstico sin tratamiento específico y a que los métodos clásicos de abordaje quirúrgico no presentan buenos resultados. De ahí que la búsqueda de alternativas menos invasivas haya cobrado gran importancia recientemente.

Sin embargo, este desarrollo transcatéter no es sencillo puesto que nos enfrentamos ante retos significativos como la selección de candidatos, la necesidad de una imagen muy avanzada y la complejidad en sí de los procedimientos debido a las características anatómicas de las cavidades derechas. En la actualidad el campo está liderado por los dispositivos de reparación (borde a borde y de anuloplastia directa) que son muy eficaces cuando la selección anatómica es buena y la imagen también.

En mi opinión este debería ser el enfoque inicial en la mayoría de los casos puesto que existen datos que abalan su alto porcentaje de éxito, su impacto beneficioso en la clínica de los pacientes y su prácticamente nula existencia de complicaciones a largo plazo. Para los casos que no puedan ser reparados, en los próximos años tendremos disponibles gran cantidad de sistemas de reemplazo, tanto ortotópico como heterotópico que permitirán extender la posibilidad de tratamiento transcatéter a una gran parte de la población con esta valvulopatía. Por lo tanto, en mi opinión es claro que el campo de la insuficiencia tricúspide será manejado de forma preferencial por técnicas intervencionistas.

9 La llegada del intervencionismo estructural, con su amplia expansión y complejización, ha supuesto el mayor cambio en la cardiología intervencionista en la última década. ¿Cómo crees que ha influido esto en la forma de funcionar, de organizarse una Unidad de Cardiología Intervencionista?

Como todos sabemos el volumen de procedimientos en cardiología estructural ha crecido de forma exponencial en los últimos años, además sus características propias han hecho que se cambie la manera de organizar una sala de hemodinámica teniendo que trabajar en muchos casos de forma conjunta en la sala con los especialistas de imagen o de anestesia. Además, hemos tenido que adaptar nuestras salas físicamente a estas necesidades y el flujo de pacientes en muchos de estos casos no es el habitual de los enfermos coronarios. Por tanto, hemos tenido que afrontar una reestructuración de nuestra programación teniendo que dar lugar a unos procedimientos novedosos, complejos y diferentes. En muchas Unidades de Cardiología Intervencionista el número de procedimientos de estructural supone un tercio de la actividad total y es previsible que vaya en aumento.

En resumen, cardiopatía estructural ha pasado de ser una actividad residual a necesitar una agenda propia con recursos propios y que debe ser flexible para poder adaptarse a los cambios continuos.

10 ¿Y en la forma de educar a los futuros intervencionistas?

Es evidente que la formación “clásica” de los futuros intervencionistas no cubría las necesidades de la cardiopatía estructural, por este motivo se debe plantear la formación específica en este campo en centros de gran volumen o plantear la posibilidad de realizar la formación en el campo coronario en un centro determinado y la formación en estructural en otro u otros centros (hay cada vez técnicas más complejas) con estancias cortas.

Tendremos que acostumbrarnos a una actualización continua tanto de los futuros intervencionistas como los intervencionistas ya formados con rotaciones, cursos presenciales, cursos online, simuladores, talleres… para poder abarcar el abanico de nuevos tratamientos que aparecen. Nuestra manera de aprender, formar y formarnos debe adaptarse a esta nueva realidad.