Background
El incremento exponencial de la prevalencia de Diabetes tipo 2 en las últimas décadas la convierten en un problema de salud pública a nivel global sobre el que es fundamental poner el foco. Desde el punto de vista de la cardiopatía isquémica, es bien conocido que la diabetes es un predictor independiente de eventos cardiovasculares adversos en pacientes revascularizados. En este sentido, y en base a los resultados de estudios como el CARDia, el FREEDOM o el SYNTAX, la presencia o no de diabetes se considera un factor decisivo a la hora de decantarse por tratar a un paciente con enfermedad coronaria compleja quirúrgica o percutáneamente.
Sin embargo, en los estudios citados, se muestra un beneficio de la cirugía de revascularización (CABG) frente al intervencionismo percutáneo (ICP) observándose reducción de objetivos combinados (muerte, infarto, ictus) con un seguimiento máximo de cinco años, desconociéndose los resultados de ambas técnicas con un seguimiento superior. Esta es la cuestión que se plantean resolver los autores del estudio SYNTAXES, en el que se valora el estatus vital a 10 años del 94% de los 1800 pacientes con enfermedad de tronco coronario o tres vasos aleatorizados originalmente a GABG frente a ICP en el ensayo clínico SYNTAX.
Objetivo
Se trata de un subestudio pre-especifiado del estudio SYNTAXES cuyo objetivo es establecer el impacto de la diabetes en la mortalidad a 10 años en pacientes con enfermedad coronaria compleja tratados percutánea o quirúrgicamente, así como determinar la influencia de la edad, el valor del SYNTAX anatómico, el tipo de enfermedad coronaria (TCI vs 3VD), el SYNTAX score residual y el SYNTAX score II 2020.
Resultados
Los principales hallazgos de este estudio pueden resumirse en cuatro puntos:
- Comparado con el grupo de no diabéticos, los pacientes diabéticos tratados farmacológicamente tienen, en la muestra global, un mayor riesgo de mortalidad por todas las causas a 10 años.
- No se encontraron diferencias significativas en la mortalidad a largo plazo entre pacientes tratados percutánea o quirúrgicamente, independientemente de la presencia de diabetes (aunque dentro del grupo de los pacientes diabéticos los tratados con insulina presentaron una mortalidad numéricamente superior).
- En el grupo de pacientes diabéticos no se objetivaron diferencias significativas en mortalidad a 10 años entre ICP y CABG en función de la complejidad anatómica valorada mediante el score SYNTAX, aunque en aquellos pacientes con enfermedad trivascular y SYNTAX≥33 la mortalidad fue numéricamente superior en el grupo de ICP.
- El valor del score SYNTAX residual superior a 8 post-procedimiento identifica a un grupo de pacientes con mayor riesgo de mortalidad a 10 años y el recientemente descrito SYNTAX score II 2020 ha demostrado su eficacia para la identificar a los pacientes que se beneficiarán más de revascularización quirúrgica o percutánea.
Comentarios
El resultado más rompedor que nos presentan los autores es, sin duda, la equivalencia en lo que a mortalidad por todas las causas se refiere entre revascularización quirúrgica y percutánea en pacientes con enfermedad coronaria compleja, independientemente de la presencia o no de diabetes. Si bien este hallazgo contradice los descritos hasta el momento, la diferencia radica en un seguimiento exhaustivo (98% de todos los pacientes incluidos en el estudio SYNTAX) y el más prolongado descrito hasta el momento. Es importante destacar, dado el limitado tamaño muestral, que hay dos subgrupos de pacientes que en los que se perfila un beneficio de la CABG, por un lado, aquellos diabéticos insulinodependientes y por otro los pacientes con enfermedad de tres vasos y SYNTAX≥33. Dado que las guías de práctica clínica vigentes contraindican la ICP en pacientes con enfermedad trivascular y SYNTAX mayor de 22, sin duda los hallazgos expuestos abren una nueva línea de investigación en este campo.
Otro de los hallazgos a destacar que podrían ayudarnos a tomar una decisión sobre cuál es la mejor estrategia en nuestros pacientes es la posibilidad de llevar a cabo una revascularización lo más completa posible, dado que el valor de SYNTAX residual post-procedimiento se asocia claramente con un incremento de la mortalidad a largo plazo. Por otro lado, las nuevas escalas de riesgo que incluyen variables anatómicas y clínicas como el SYNTAX II 2020 demuestran resultar muy útiles a la hora de apoyar las decisiones del heart team.
Asumiendo las limitaciones de este estudio, en el que el número de pacientes analizado es limitado, su valor radica en poner sobre la mesa la necesidad de revisar conceptos clásicos en el paciente diabético, desarrollando ensayos clínicos con seguimiento a largo plazo que incluyan técnicas quirúrgicas y percutáneas actualizadas, en pacientes con tratamiento antidiabético optimizado y contemporáneo.